▼ご利用になったショップ名
▼ お名前 / カードの持ち主（漢字）
▼ 電話番号
※ご入力を頂く電話番号がコンビニでのお支払い手続きの際にご入力を頂く電話番号となります。
▼ カードの種類
▼ カード番号
（半角。ハイフン、スペース無し。１６文字以内）
▼ カードの有効期限
（半角にて、[４桁の西暦月]というように、スペースやスラッシュを入れずにご記入下さい）
(2009年2月の場合の例： 200902)
▼ ご注文番号（ご利用／ご購入になったショップから連絡を受けていない場合は不要です）
▼ ご利用金額（半角。コンマなし）
円
▼ 電子メール（半角）
▼ 連絡事項など、ございましたらご記入下さい。
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